Wichtige Infos für Erstattung von Haarersatz durch die Krankenkasse

Für den einzelnen ist es oft sehr verwirrend, bei der Krankenkasse um eine Erstattung zu ersuchen. Hier sollte man von vorne herein Fehler vermeiden, die dazu führen, dass die jeweilige Kasse unter Umständen die Erstattung verweigert.

Haircoaching® hat hierzu Rechtsanwalt Karsten Schönfeld, Mitglied des Expertenrats von Haircoaching®, befragt.

Herr Schönfeld, wie sollte ein/e Betroffene/r vorgehen, der/die eine Perücke oder anderen Haarersatz von seiner Krankenkasse erstattet haben möchte?

Schönfeld:
Sehr, sehr wichtig ist auf jeden Fall die Einhaltung des sog. Versorgungsweges. Wird hier ein Fehler gemacht, so sind alle Möglichkeiten, eine nachträglich höhere Kostenerstattung von der Kasse zu bekommen, bereits verloren, bevor überhaupt ein Widerspruch erhoben werden kann.

Können Sie uns erklären, wie dieser Versorgungsweg aussieht?

Schönfeld:
Wichtig ist die Einhaltung folgender zeitlicher Reihenfolge:
Erst das Rezept vom Arzt holen (hier auch auf den Inhalt achten), dann das Rezept mit dem Angebot eines Zweithaarspezialisten der Kasse zur Genehmigung einreichen und dann auf jeden Fall auch die Reaktion der Kasse abwarten, bevor man sich den Haarersatz besorgt. Die Kasse muss im Normalfall nach 2 Wochen, spätestens aber nach 5 Wochen, sofern der MDK eingeschaltet wird, reagieren. Ansonsten gilt das Angebot in voller Höhe als genehmigt, sog. Genehmigungsfiktion!!!.

Aber was ist zu tun, wenn die Krankenkasse nicht den vollen Betrag erstatten will?

Schönfeld:
Wenn die Kasse nicht alles übernimmt, egal ob sie ihre Bewilligung nun eine „Teilerstattung“, einen „Kostenanteil der Kasse“, einen „Fest- oder Vertragspreis“ oder einen „gesetzlichen Zuschuss“ nennt, ist Vorsicht geboten. All diese Dinge gibt es für den Versicherten nämlich nicht!
Die zwischen einigen Kassen und Hilfsmittellieferanten geschlossenen Verträge binden immer nur die Vertragsparteien selber, nicht aber den Versicherten! Er hat einen gesetzlich verankerten Anspruch auf das Hilfsmittel „Haarersatz“. Und der muss zweckmäßig, zum Behinderungsausgleich ausreichend und wirtschaftlich sein. Festbeträge nach dem Motto „maximal bis hier und nicht weiter“ sieht das Gesetz für Haarersatz (zumindest derzeit) nicht vor, auch wenn einige Kassen gerne diesen Eindruck in ihren Bewilligungen vermitteln möchten!

Wie kann man sich nun wehren, wenn man mit der Bewilligung eines Teilbetrages nicht einverstanden ist?

Schönfeld:
Krankenkassen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts. Die (Teil)Bewilligung (in einigen Fällen wird der Haarersatz sogar komplett verweigert, dann spricht man natürlich von „Ablehnung“) ist daher ein sog. Verwaltungsakt. Die gesetzliche Krankenkasse handelt hier also hoheitlich, also dem Versicherten gegenüber wie z.B. eine Behörde.
Gegen einen solchen Verwaltungsakt ist das Rechtsmittel des Widerspruchs gegeben. Diesen kann grundsätzlich der Versicherte im Rahmen der zu beachtenden Fristen selbst gegenüber seiner Kasse einlegen, ohne eine rechtliche Vertretung hinziehen zu müssen. Er kann sogar selber vor dem Sozialgericht erster Instanz gegen die Kasse klagen, ohne anwaltlich vertreten zu sein. Der sog. Anwaltszwang gilt erst ab der zweiten Instanz vor dem Landessozialgericht.

In der Regel wird es dem einzelnen Versicherten jedoch schwer fallen, seinen Widerspruch oder gar eine etwaige selbst bei Gericht eingereichte Anfechtungsklage derart fundiert und stichhaltig zu begründen, dass er evtl. sogar bereits im Widerspruchsverfahren der Kasse klar macht, es speziell hier „besser zu wissen“ als die jeweiligen Sachbearbeiter. Letztere scheinen leider oftmals auf seltsam und wunderbare Weise von der gesetzlichen Richtigkeit ihres Tuns oder auch Unterlassens völlig überzeugt. Dies, so scheint es, ohne auch nur jemals von den Grundlagen z.B. des sozialrechtlichen Sachleistungsprinzips gehört oder es gar verstanden zu haben.

Aber ab hier wird es - wie gesagt - natürlich auch für den Versicherten sehr schwierig, rechtlich exakt zu argumentieren, sofern er Laie ist. Dies oftmals umso mehr, da ihn in der Regel ja auch ganz andere - mit dem Haarverlust oder sogar einer damit einhergehenden Krankheit verbundene - Probleme beschäftigen. Doch Argumentationen auf persönlicher Ebene über die täglichen Probleme mit schlechtem Haarersatz zählen vor Gericht leider nicht.

Auch hier gilt: Mitleid bekommt man geschenkt, um sein Recht muss man kämpfen!

Herr Schönfeld, was raten Sie Betroffenen abschließend?

Schönfeld:
Mein Rat an dieser Stelle:

Sollten Versicherte mit der Entscheidung ihrer Kasse nicht einverstanden sein, so ist anwaltlicher Rat gefragt. Der Anwalt braucht bei guter Sachkenntnis lediglich eine Kopie des Rezeptes, des Angebotes und der Kassenbewilligung, um kurzfristig eine klare Aussage darüber treffen zu können, ob sich ein Widerspruch hier lohnt oder nicht.
Dieser Rat sollte jedoch relativ zeitnah nach Bewilligung der Kasse eingeholt werden, da ab jetzt Fristen laufen. Bei vorhandener Rechtsmittelbelehrung im Bescheid beträgt diese einen Monat, ohne diese ein Jahr. Diese Erstberatung - ob telefonisch, persönlich oder heutzutage auch via Email-Austausch - sollte in der Regel für den Versicherten unverbindlich und kostenlos sein.

Es ist daher immer ratsam, diesen Punkt vorher mit dem Anwalt abzuklären. Aus meiner Sicht kann ich nicht empfehlen, Vollmachten oder Mandatserteilungen zu unterschreiben, bevor der Rechtsanwalt sich über den Sinn oder Unsinn eines Widerspruchs geäußert hat. Dies ist umso wichtiger, als dass Kosten für das Widerspruchsverfahren in der Regel nicht von einer etwaigen Rechtsschutzversicherung übernommen werden, diese greift zumeist erst ab gerichtlichen Verfahren erster Instanz.
Sollte als Argument hierfür verwendet werden, dass für eine verlässliche Aussage zunächst eine gründliche Recherche der Sach- und Rechtslage erforderlich ist, sollte evtl. weiter Ausschau nach anderweitiger rechtlicher Beratung gehalten werden.

Als Versicherter empfände nämlich auch ich es als unschön, evtl. eine Beratungsgebühr für die Aussage, dass ein Widerspruch hier nicht ratsam ist, bezahlen zu müssen.

Herzlichen Dank, Herr Schönfeld, für diese wichtigen Tipps zur Erstattung von Haarersatz!

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